Union Royale Professionelle du Personnel des Etudes Notariales de Belgique  

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FORMULAIRE D’INSCRIPTION (à renvoyer avant le 15 août 2019 aux

personnes de contact ou par mail à notarismedewerkers.leuven@gmail.com)

JOURNÉE des FAMILLES à Alle-sur-Semois

le samedi 21 septembre 2019

Le/la soussigné(e): ……………………………………………(nom et prénom)

Habitant à: …………………………………………………….. (adresse complète)

Numéro de GSM: ……………………………………………………………….

Adresse mail: ……………………………………………………………………

Etude notariale: ……………………………………………………………………

Membre de La Basoche : O Oui - O Non

Section provinciale………………………………………….……………………..

Participera :

en tant que membre avec :

- nombre d’adultes (à partir de 12 ans): ………….…. x € 40 = € ……

- nombre d’enfants (à partir de 4 à 12 ans): ………… x € 25 = € ……

- nombre d’enfants de moins de 4 ans: …………. (gratuitement)

en tant que non-membre avec:

- nombre d’adultes (à partir de 12 ans): ………….…. x € 55 = € ……

- nombre d’enfants (à partir de 4 à 12 ans): ………… x € 45 = € ……

- nombre d’enfants de moins de 4 ans: …………. (gratuitement)

Total à payer: € ……

Au compte “La Basoche” numéro BE72 0012 0816 5716 – Brugstraat 21 – 3321 Hoegaarden

en mentionnant “Journée des Familles 2019 – (nom + prénom) – section provinciale …………………

Je choisis l’activité : (cochez svp)

- la promenade O pour…………………………..personnes

- la descente en kayak O pour ………………………….adultes

O pour ………………………….enfants à partir de 6 ans

O pour…………………………..enfants de moins de 6 ans

Signé à ……………………………………...le…………………….….2019

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